Noah S, Scheinfeld MD. JD
Maryann Mikhail BA
چكيده و مقدمه:
معرفي كيس:
يك مرد سفيد پوست جهت درمان درماتيت بر روي آرنجها و زانوهايش كه به مدت 5 سال وجود داشته است مراجعه ميكند (شكل 1).
جاي شكل
او همچنين داراي پلاكهاي (Scaling) در روي پوست سرش است و قبلاًتحت درمان قرار نگرفته است.
او هيچ مشكل ديگري نداشته و از آرتريت شكايت ندارد.
تشخيص باليني، پسوريازیس براي او مطرح شده و پماد Clobetasol propionate همراه با اسيد ساليسيليك 5% در Petrolatum برايش تجويز شده كه بايد شبها بر روي آرنجها و زانوهايش بمالد. همچنين پماد Calcipotriene همراه با كلوبتازول را بايد صبحها بر روي ضايعات بمالد.
براي ضايعات سرش، كف (0.12%)betamethasone روزانه يكبار همراه با شامپوي حاوي مواد زير تجويز شده است.
4% neutar, solubilized coal tar extract (1% coal tar)
سه بار در هفته شستشوي سر
او اين رژيم دارويي را در هفته اجرا نموده و از ميزان کراتوزپلاكها بسيار كاسته شد. اوهمچنين داروهاي ضايعات سرش را نيز ادامه داده و سپس پماد Calcipotriene و پماد كلوبتازول پروپيونات را هم روزانه دو بار استفاده كرد.
سه هفته بعد پلاکها بسيار نرم شده و اريتمهاي آنها بسيار كم شده بودند. به بيمار دستور داده شد كه روزهاي شنبه و يكشنبه روزي دو بار پماد كلوبتازول پروپيونات را به نواحي مبتلا بمالد و از روز دوشنبه تا جمعه روز دو بار کلسی پوترین Calcipotriene استفاده كند.
در اين مرحله ضايعات سر كاملاً محو شده و به بيمار گفته شد كه در صورت لزوم از كف بتامتازون والرات استفاده نموده و از شامپو در مواقع ضروري استفاده نمايد.
مقدمه:
نكات باليني تستي:
êêêپسوريازيس يك بيماري پوستي مزمن، عود كننده و التهابي بوده و به عنوان بيماري مفصلي نيز به شمار ميآيد.
پسوريازيس در ايالات متحده در 1% تا 3% افراد جامعه وجود دارد. اين بيماري بر ظاهر بيمار تأثير زيادي بر كيفيت زندگي او خواهد گذاشت، پنج درصد از 20% موارد پسوريازيس جلدي با آرتريت پسورياتيك همراه است كه ميتواند سبب ناتواني بيمار شود. از اين رو پسوريازيس به درمان جدي، موثر و متمركز نياز دارد.
êêê شايعترين مكانهاي ابتلا شامل پوست سر، آرنجها و زانوها (شكل 2). و ساكروم (شكل 3)و ناخنها ميباشند ولي جاهاي ديگر بدن نيز ممكن است گرفتار شوند.
شايعترين نوع پسوريازيس، نوع Plaquepsoriasis است.
سایر انواع پسوريازيس شكل guttate Psoriasis (شكل 4)، Pustular inverse P.، و پسوريازيس ناخن هستند.
شكل 4
زماني كه پسوريازيس در كمتر از 10% سطح بدن مشاهده ميشود، از روش درماني با داروهاي موضعي استفاده خواهد شد.
در اين مقاله از درمانهاي موضعي پسوريازيس صحبت خواهد شد. (جدول 1)
جدول 1
کورتيكوستروئيدهاي موضعي در پسوريازيس
اساس درمان پسوريازيس بر كورتيكوستروئيدهاي موضعي استوار است. اين داروها سبب مهار موضعي سيستم ايمني ميشوند و قدرت تأثير آنها براساس تأثيرات منقبض كننده عروق اندازهگيري ميشود.
استروئيدهاي كلاس (1) 1000 تا 1500 بار قويتر از استروئيدهاي كلاس (7) هستند. كورتيكوستروئيدهاي كلاس 1و2و3 به عنوان استروئيدهاي فلورينه (fluorinated) ميباشند چونكه آنها براي تقويت قدرت و نفود در پوست، داراي مواد گروه فلورين ميباشند.
êêê عوارض جانبي شايع كورتيكوستروئيدهاي موضعي شامل آتروفي پوست، استريا، ماسكه شدن عفونتهاي موضعي پوست، هاپيوپيگمانتاسيون، تلانژكتاري، و تاكيفيلاكسي ( از دست رفتن قدرت تأثير) ميباشند.
êêêكورتيكوستروئيدهاي ابر قدرت ميتوانند به صورت موقتي و برگشتپذير سبب مهار عملكرد محور هيپوتالاموس، هيپوفيز، آدرنال (خصوصاً دربچهها) بشوند. اين نكته در هنگام تجويز دارو به كودكان داراي اهميت ويژه است.
êêêاز كورتيكوستروئيدهاي قوي نبايد در نواحی خاص بدن استفاده نمود چونكه از لحاظ زيبايي سبب آتروفي پوست، بروز استريا و حتي زخم ميشوند.
êêêاز انواع پماد براي تنه و اندامها و از انواع ژل براي پوست سراستفاده ميشود.
Calcipotriene
كالسي پوترين يك آنالوگ صناعي ويتامين D است وبه عنوان درمان قدم اول يا دوم مورد استفاده قرار ميگيرد.
كورتيكوستروئيدهاي كلاس 1 داراي تأثيرات سريعتري هستند.
تركيبي از كالسي پوترين و كورتكيوستروئيدها داراي تأثيرات بيشتري نسبت به استفاده انفرادي آنها است.
استفاده دراز مدت از پماد هالوبتازول Halobetasol روزانه دو بار (در تعطيلات آخر هفته) و كالسي پوترين روزانه دو بار در بقيه روزهاي هفته داراي تأثير بيشتري نسبت به استفاده از هالوبتازول و دارونما در طول روزهاي هفته بوده است.
êêê شايعترين عارضه Calcipotriene خارش است كه در نواحي صورت و نواحي intertriginous ظاهر ميشود.
êêêهيپركلسمي از عوارض بسيار نادر كالسي پوترين است.
Tazarotene
تازاروتن يك رتينوئيد موضعي است كه سبب طبيعي شدن روند غير طبيعي تمايز كراتينوليستها در پوست وسبب كاهش پروليفراسيون كراتينوسيتها ميشود و التهاب ضايعات پسوريازيس را كاهش ميدهد.
êêê عارضه جانبي اصلي اين دارو تحريك موضعي پوست (شامل خارش، سوزش و اريتم وابسته به دوز در 25% از بيماران) است.
استفاده همزمان كرم mometasone furate-0.1% (كلاس 4) يا كرم fluocinonid-0.05% (كلاس II) همراه با ژل tazarvotene، به صورت روزانه يكبار سبب تقويت روند درمان و كاهش تحريك موضعي جلوي خواهد شد.
اسيد ساليسيليك
اين داروها، ارزان، بيخطر و فعال بوده ولي به عنوان درمان ضعيف پسوريازيس مطرح ميباشند كه از طريق هيدراته كردن و نرم كردن پلاكها، سطوح هيپركراتوز عمل مينمايند. به طور مشخص مواد حاوي داروهاي كراتوليتيك (ليز كننده) ( از قبيل اسيد ساليسيليك ميتوانند براي تبديل پلاكهاي خشن، پوسته پوسته و فيشوردار به پلاكهاي نرمتر و صورتی رنگ مفيد واقع شوند. اغلب از پمادهاي حاوي اسيد ساليسيليك 2% تا 10% استفاده میکنند. ازداروهاي موضعي ديگر ميتوان براي تقويت نفوذ این داروها استفاده نمود.
êêê نكته مهم êê بايد گفت كه آسپيرين (يا اسيد استيل ساليسيليك) كاملاً با اسيد ساليسيليك فرق داشته و به هيچ وجه داراي خاصيت كراتوليتيك نميباشد.
Coal Tar
Coal Tar مادهاي ارزان قيمت و عاري از عارضه جانبي است. و ميتوان آنرا براي سطح زيادي از بدن مورد استفاده قرار داده و اين دارو براي درمان پسوريازيس به عنوان يك داروي مؤثر مطرح باشد. كل تار به عنوان يك ماده ضد خارش و ضد باكتري است واز پروليفراسيون نامنظم اپيدرم و اينفلیتراسيون درم (بدون ايجاد آسيب براي پوست طبيعي) جلوگيري ميكنداگر چه ممكن است سبب ايجاد لك در لباس شود.
بوي ناخوشايند و ايجاد تحريك موضعي و لك كردن لباسها سبب محدود شدن استفاده اين ماده شده است.
êêêدر يك مطالعه مقايسهاي مشاهده شده است استفاده از كل تار (محلول 15% در كرم مايع) نسبت به Calcipotrien در يك دوره 6 هفتهاي، از تأثير درمانی كمتري برخوردار بوده است.
êêêدر رژيمهاي درماني اخير براي پسوريازيس، معمولاً ازتركيبات تار براي شامپوها جهت درمان پسوريازيس پوست سر استفاده ميشود.
Anthralin
آنترالين سبب كند كردن پروليفراسین سلولي و كاهش التهاب و سبب افزايش تمايز سلولي در پسوريازيس ميشود. از زمان توليد آنالوگهاي ويتامين D استفاده از آنترالين كاهش يافته، چونكه ممكن است سبب تحريك نواحي اطراف ضايعات شده و پوست يا لباسها را رنگين نمايد.
مواد جديدتر براي درمان پسوريازيس
گزارشهاي جديد در مورد داروهاي تعديل كننده سيستم ايمني از قبيل Tacrolimus و Pimecrollimus ميتوانند براي درمان پسوريازيس صورت و نواحي intertriginous مفيد باشند چون داروهاي ديگر (كالسي پوترين و تازاروتن)در اين نواحي سبب عوارض ناخواسته شده و يا سبب تحريك پوستي ميشوند. اين داروها گران بوده و هنوز مورد تأييد سازمان نظارت بر دارو و غذا FDA قرار نگرفتهاند.
نتيجهگيري
درمانهاي موضعي پسوريازيس داراي كمترين عوارض جانبي بوده و در ضايعات محدود داراي موقعيت بالايي ميباشند.
داروهاي قديمي كل تار و آنترالين مقرون به صرفه بوده ولي فرمولاسيون جديدشان آنچنان كه بايد مورد استفاده قرار نميگيرند.
êê تركيبي از كورتكيوستروئيدهاي موضعي و كالسيپوترين خصوصاً در نواحي Torso و اندامها بسيار مؤثر بوده ولي قيمت آنها گران است.
êêê روش درماني بايد براي براساس شرايط خاص هر بيمار انتخاب و تجويز شود.
Ref:
Noah Scheinfeld MD,JD
Department of Dermatology, St,Lute Roosevelt Hospital
© کپی رایت توسط ::مقاله دات نت:: پایگاه مقالات ایرانیان کلیه حقوق مادی و معنوی مربوط و متعلق به این سایت و گردآورندگان و نويسندگان مقالات است.)
برداشت مقالات فقط با ذکر منبع امکان پذیر است.
